MODULO ISCRIZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE

5th ENGLISH SUMMER CAMP




TUTTI INSIEME PER GIOCARE CON L’INGLESE

SAINT ROC & Co. ASSOCIATION a Casa Cares (FI)





ISCRIZIONE



• Nome del Bambino/a: _______________________________________________________



• Indirizzo: __________________________________________________________________



• Luogo e data di nascita: ______________________________________________________



• Telefono _______________ Cellulare ________________ Email ______________________



ARRIVO: I bambini sono attesi dalle ore 10 alle 12 della domenica di inizio del soggiorno



PARTENZA: I genitori riprenderanno i bambini dalle 10 alle 11 del sabato di fine soggiorno



CONDIZIONI GENERALI


COSTO DEL CORSO —-> € 450,00 (comprende: trattamento di pensione completa, trasferimenti

per attività, giornata a cavallo, giornata in piscina, tutte le attività ricreative, materiale didattico).

PACCHETTO ASSICURATIVO OBBLIGATORIO —-> Costo € 10,00

COSTO TOTALE —-> € 460,00



ISCRIZIONI —> Le iscrizioni dovranno essere trasmesse entro il 15 maggio 2010 a:



• Saint Roc & Co., pod. Rosignano 56, 53030 Radicondoli (SI)



All’iscrizione dovrà essere allegata la ricevuta del versamento della caparra di € 200,00 da effettuarsi

come segue:

• Versamento su c/c postale n° 77335750 intestato a Saint Roc & Co. Association



Il saldo del soggiorno dovrà essere versato con le stesse modalità di cui sopra entro la data di inizio

del corso. La ricevuta dell’avvenuto pagamento dovrà essere presentata all’organizzazione all’inizio

del soggiorno.

NON SARANNO ACCETTATI PARTECIPANTI SPROVVISTI DI RICEVUTA DI PAGAMENTO.

NB. I corsi vengono attivati con l'iscrizione di almeno 15 bambini.



SETTIMANE: (barrare quella che interessa)



27giugno - 3 luglio 4 luglio - 10 luglio 11luglio - 17luglio 18 luglio - 24 luglio 25 luglio - 31 luglio



1 agosto- 7 agosto (solo su richiesta e al raggiungimento di 15 partecipanti)


FORO COMPETENTE —-> Per ogni controversia dipendente dal presente contratto sarà competente il

Foro di Siena

Il sottoscritto _____________________________ genitore del minore ________ ________________

Dichiara di aver preso visione e di approvare quanto indicato nelle “Condizioni Generali” e di autorizzare

il trattamento dei dati contenuti nel presente modulo ai sensi del D.Lgs. 196 del 30/06/2003

e s.m.i limitatamente ai fini dell’organizzazione dell’ ENGLISH SUMMER CAMP.



Data _______________________ (Firma) ______________________________





Ai sensi della L. 675/1996 e s.m.i. chiediamo il consenso per effettuare riprese fotografiche durante

l’attività dei ragazzi, specificando che il materiale verrà utilizzato dall’organizzazione esclusivamente

per le finalità didattiche e la divulgazione dell’attività dell’Associazione. I genitori possono comunque

negare il consenso e il proprio figlio/a non verrà fotografato/a.



Ad effettuare riprese fotografiche durante le attività ricreative di mio/a figlio/a,

DO IL CONSENSO (barrare ciò che interessa) NEGO IL CONSENSO



Data _______________________ (Firma) _____________________________





Diritto di recesso:

ai sensi dell’art. 64 D.Lgs. 206/05 e successive modificazioni, il firmatario può esercitare il diritto di recesso entro 10 (dieci) giorni dalla data della stipula, inviando comunicazione scritta tramite raccomandata a.r. alla sede della Saint Roc & Co., pod. Rosignano 56, 53030 Radicondoli(SI).

In questo caso la caparra verrà interamente rimborsata. Se la rinuncia viene comunicata dopo tale termine, nessun rimborso verrà riconosciuto. Il rinunciatario potrà comunque farsi sostituire da altra persona. Nessun rimborso verrà riconosciuto al partecipante che non si presenti all’inizio del soggiorno o che decida di interromperlo quando esso è iniziato. Il rinunciatario potrà comunque farsi sostituire da altra persona.

Il corso sarà effettuato solo al raggiungimento di almeno 15 partecipanti.

Qualora il corso non dovesse effettuarsi, si provvederà alla comunicazione ed alla restituzione delle quote versate.



5th ENGLISH SUMMER CAMP



TUTTI INSIEME PER GIOCARE CON L’INGLESE

SAINT ROC & Co. ASSOCIATION a Casa Cares (FI)



AUTOCERTIFICAZIONE



• Nome del Bambino/a: ________________________________________________________



• Indirizzo: ___________________________________________________________________



• Luogo e data di nascita: _______________________________________________________



• Intolleranze alimentari ________________________________________________________



• Allergie ____________________________________________________________________



• Disturbi del sonno ___________________________________________________________



• Enuresi notturna ____________________________________________________________



• Problemi di stipsi ___________________________________________________________



• Altri problemi ______________________________________________________________



Io sottoscritto/a ________________________ genitore del minore _________________________

certifico che mio/a figlio/a non presenta sintomi riferibili a malattie trasmissibili in atto, non convive e

non ha avuto contatti con persone affette da malattie trasmissibili in fase di contagiosità, tali da precludere

l’ammissione dello/a stesso/a in comunità.

Si autorizza il trattamento dei dati contenuti nel presente modulo ai sensi del D.Lgs. 196 del 30/06/2003 e s.m.i limitatamente ai fini dell’organizzazione del 5th ENGLISH SUMMER CAMP.



Data _______________________ (Firma) _______________________________



RECAPITI

Inserire i numeri di telefono dove è possibile essere contattati